В __________________________
адрес: ______________________________________
от __________________________________________
(Ф.И.О. супруги)
адрес: ______________________________________
телефон: _____________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________
Заявление
о согласии на расторжение брака во время беременности
Я, ____________________________, состою в браке с _____________________
(Ф.И.О. супруги) (Ф.И.О.,
__________________________________________________________________________,
дата рождения, адрес супруга)
что подтверждается Свидетельством от "__"___________ ____ г. N ___________,
выданным _________________________________________________________________.
(наименование, адрес органа записи актов гражданского состояния)
Вместе с тем наша семейная жизнь не сложилась по причине
________________________________________.
В настоящий момент я беременна, что подтверждается Справкой от
"__"___________ ____ г. N ______, выданной _______________________________.
(наименование, адрес
медицинского учреждения)
На основании изложенного и в соответствии со ст. 17 Семейного кодекса
Российской Федерации заявляю о своем согласии на расторжение брака между
мной и ___________________.
(Ф.И.О. супруга)
Приложения:
1. Копия Свидетельства о браке N _____ от "__"___________ ____ г.
2. Копия Справки о беременности от "__"___________ ____ г. N
__________.
"__"___________ ____ г.
Заявитель:
___________________/____________________/
(подпись) (Ф.И.О.)