В __________________________

                              адрес: ______________________________________

 

                              от __________________________________________

                                               (Ф.И.О. супруги)

                              адрес: ______________________________________

                              телефон: _____________, факс: ______________,

                              адрес электронной почты: ____________________

 

                                 Заявление

         о согласии на расторжение брака во время беременности

 

    Я, ____________________________, состою в браке с _____________________

             (Ф.И.О. супруги)                               (Ф.И.О.,

__________________________________________________________________________,

                       дата рождения, адрес супруга)

что подтверждается Свидетельством от "__"___________ ____ г. N ___________,

выданным _________________________________________________________________.

          (наименование, адрес органа записи актов гражданского состояния)

    Вместе   с   тем   наша   семейная   жизнь   не  сложилась  по  причине

________________________________________.

    В   настоящий  момент  я  беременна,  что  подтверждается  Справкой  от

"__"___________ ____ г. N ______, выданной _______________________________.

                                                 (наименование, адрес

                                               медицинского учреждения)

    На  основании  изложенного и в соответствии со ст. 17 Семейного кодекса

Российской  Федерации  заявляю  о своем согласии на расторжение брака между

мной и ___________________.

         (Ф.И.О. супруга)

 

 

    Приложения:

    1. Копия Свидетельства о браке N _____ от "__"___________ ____ г.

    2.   Копия   Справки  о  беременности  от  "__"___________  ____  г.  N

__________.

 

    "__"___________ ____ г.

 

    Заявитель:

 

    ___________________/____________________/

         (подпись)            (Ф.И.О.)

 

скачать